家门口降压控糖“搭子”上线 深圳超百万慢病患者在社康建档管理

深圳新闻网2025年8月22日讯（深圳晚报记者 周倩 通讯员 深卫信）在深圳，慢病患者的“降压搭子”“控糖搭子”已在家门口就位。依托国家慢性病综合防控示范区建设，深圳于2017年实现全市慢性病综合防控示范区“满级”通关，由市区两级防治机构牵头，联合医院和社康组成管理联盟，对慢性病展开从筛查预警、治疗管理到预防把关的全流程覆盖。

截至2024年底，全市970家社康为72万高血压患者、33.7万2型糖尿病患者建立专属健康档案。通过定期随访与个性化管理，最近一次血压控制率达75.8%、血糖控制率64.1%。慢病高发的老年人签约社康就诊比例达68.15%（年内至少去4次）。深圳慢性病管理成效远超国标线，2019年重大慢性病过早死亡率仅4.59%，比“健康中国2030”目标（13.8%）低近两倍。

在罗湖医院集团莲塘街道社康中心，居民可享受到与三甲医院同质的代谢病管理服务。作为全省首家社区级国家标准代谢病管理机构，该社康开展眼底检查、糖尿病足评估等专科检查，并为签约居民提供包含14个项目的免费体检包。近3年来，已完成糖尿病筛查3100多例，让许多早期并发症无处遁形。

数字赋能也在社康慢病管理中发挥关键作用。运用AI助手，秒级生成健康画像、开出个性化健康处方，体检报告出具时间从14天缩短到2天。智能穿戴设备如动态血糖仪，可实时上传数据至App，方便医生和患者随时掌握健康状况。以宝安区西乡街道福中福社康为例，2024年，社康用智能设备管理高血压患者2700人、糖尿病患者1300人，控制率达六七成。

社康还积极拓展服务边界，成为慢病防控的“前哨站”。南山区多家社康开设体重管理门诊，采用中西医结合方式，为肥胖和代谢相关疾病患者提供系统干预，例如南山区医疗集团总部海滨社康帮助一位准糖尿病患者通过无痛减肥方案，成功实现体重稳步下降、代谢指标全面恢复正常。目前，该门诊在管160余人中，约三分之一为慢性病患者，超八成在3个月内实现月减重5%~8%。

此外，宝安中心医院建立了“一一六”医防融合团队，1名专科医生指导1家区域中心，带领6名亚专长全科医生，提升慢病管理规范率、控制率和患者的满意度。目前，社康发现的高血压、糖尿病患者基本做到100%纳管，遇到急症或控制不佳的患者，凭社康转诊单、住院单排在医院最优先等级，一路“绿灯”，无缝转诊。